导读：
医药网5月13日讯 近段时间，《中华人民共和国药品管理法（修订草案）》在中国人大网公布，征求修订意见。据了解，该草案在4月份提交第十三届全国人大常委会第十次会议二审期间，有些常委会组成人员、地方和社会公众提出，药品价格虚高是药品领域的突出问题，建议采取措施加强药价监管。宪法和法律委员会经研究，建议增加规定：国家对药品价格进行监测，必要时开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处药品价格违法行为，维护药品价格秩序。
的确，过去很长一段时间，药价虚高饱受诟病，也曾被整治，但由于多方面的原因，总是按下葫芦浮起瓢，难以真正降低药价。随着此次《药品管理法》的修订，这一顽疾能否根治？让我们拭目以待。
“4+7”开启公立医院降药价破冰之旅
在我国，医院药价虚高人尽皆知，这也是国家医保局成立后即大刀阔斧地进行“4+7”带量采购试点的原因。那么，这药价虚高，究竟是怎样形成的呢？重庆首善企业管理咨询有限公司总经理杨华就此作了专业分析。
他说，国家早就意识到了药价虚高的问题，并采取了诸多措施来解决。自2012年7月起，从北京开始到其他各省份试点取消药品加成；2017年4月，国家发改委宣布各级公立医院于当年9月底前全部取消药品加成；之后，“两票制”等政策相继推出，都是为了促使公立医院药价下降。但是，药品销售不是纯粹的商业活动，价格加成，一部分是生产流通过程中的成本费用（包括研发成本和特殊行业准入的高投入费用），以及商品利润，另一部分是在流通和使用过程中赋予药品的服务价值，比如医务工作者的劳动。正因为药品的特殊属性，药价虚实才错综复杂，高不一定是虚高，低也不见得合理，比如下列几种情况：
一是专利药。例如格列卫是治疗慢粒性白血病的救命药，有一句关于它的高昂价格的经典回答：“之所以昂贵到几万元，那是因为患者能买到的是第二颗，第一颗价值数亿美金。”
二是辅助用药。实施“零差价”后，医院辅助用药价格已经大幅下降，甚至低于院外零售市场。由于其疗效不直接，存在滥用，反而增加了医保支付或患者负担。但是，对于其中的中成药，还应客观论证，大量临床数据证实中西医结合的治愈率或有效率，都大于单纯使用化药。如何合理应用，还需医疗机构完善评估和使用机制。
三就是以药养医。这一点，当前与过去有变化。当前广义的“养医”包括了各类学术会议、课题研讨、临床循证、患者教育、公益救助等。这些活动大多需要药企的赞助支持，如果药品没有利润空间，任何厂商都无法持续投入。
杨华总经理的分析，让我们对药价的形成有了更清晰的认识。但高药价“屡打不降”的背后，是否还存在灰色空间？卫柏兴（北京）医药科技有限公司CEO、降药价网创始人卫柏兴对此给予肯定的回答：公立医院每个科室的每一个疾病的每一款用药，都带有佣金（回扣费），其中原研、首仿、独家中成药佣金最高；此外，医生处方权与大药企渠道垄断也是导致药价虚高的原因；还有，以往卫健系统招标部门存在权力寻租、腐败。
正如卫柏兴所言，一直以来，由卫健委主导的药品招标采购饱受诟病。因此，国家医保局成立，接过招采“大旗”后，业界非常期待。国家医保局也没有辜负大家的期待。随着“4+7”城市药品集中采购试点的展开，中选品种大幅度降价，可以说是真正降药价的破冰之旅。不过，“4+7”降药价的效果虽然明显，但也引发了不少争议，如部分药企报价过低，影响到公平竞争，再如试点地区与非试点地区的药价不平衡等。
杨华就说，“4+7”带量采购深刻触及了以药养医机制，触动了各方利益，现在的争议多数因利益不平衡引发。下一步，“4+7”在深入推进的过程中，还须考虑以下几个问题：一、公立医院开方的积极性不高，带量任务完成困难，药企回款难；二、已中标药品的价格已经到底，如遇原材料涨价等非抗力因素，如何保障药企不铤而走险；三、公立医院的药价下降会直接影响到民营医院，现在民营医院本就处于弱势，今后药价壁垒会越发凸显，如何促进民营医院的发展；四、带量采购还涉及政府补助，科学的补偿机制的建立，将直接影响到带量采购政策的落实。
卫柏兴也建议道：“后续可以直接把‘4+7’谈判的价格定义为医保支付价全国推开，这样非试点地区的价格很容易就降下来。”
虽然“4+7”存在争议，但国家医保局相关负责人已表示“效果明显”“进展超预期”，扩大试点已成定局。杨华说：“这次改革是‘不成不收兵’的国家意志，所以在下一轮扩大试点时，公立医院药价将迎来更大幅度的下调。”
立法维护零售市场药品价格秩序
随着公立医院药品价格的下降，院外零售市场的药价也被大众和媒体所关注。“4+7”落地以来，有多家媒体报道了连锁药店药品价格高出医院几倍甚至几十倍的新闻，很多患者也向媒体爆料“药店药价虚高”。卫柏兴也向笔者表示，过去群众普通用到的常见病用药价格都在几倍十几倍地大涨，原因主要是原料药垄断、国家相关部门没有设定药品“天花板价”等。
当然，药店药价是否虚高，业内人士也是观点不一。杨华就说：“我不认为药店存在普遍的价格虚高。药店生存环境并不好，除了市场竞争，税负很重，如益丰2016年的税负就占到营收的25.34%，还有房租、人工等巨大的成本。但药店的平均毛利达不到40%，还不如卖一瓶矿泉水。因此，药店不得不销售高毛利品种以平衡经营利润。有一段时期，有些连锁药店甚至把毛利率作为品种引进谈判的第一要素。这样，厂家也不得不调高零售价，以满足连锁的毛利率要求。”
当然，杨华也未否认近些年零售药店的药品价格出现了上涨，甚至表示药品涨价的理由可以列出几十种。他同时认为，涨价不可能形成社会认同，因为买单者是消费者。
众所周知，药品零售市场是充分竞争的开放市场，国家发改委早就放开了价格管制，属于市场调节价。但当前连锁药店药价的上涨，与公立医院药价下降形成了鲜明对比，且影响到了消费者的利益。因此，对零售市场的价格进行监管，又被很多人提及。《药品管理法（修订草案）》二审期间，部分全国人大常委会组成人员就建议采取措施加强药价监管。卫柏兴也表示，当前，药品价格管控呈无序状态，必须抓紧出台医保支付价或设定最高限价，才能进行有效监管。
不过，有效监管并不等同于回归以往的价格行政管制。杨华强调，零售市场药品价格上涨原因复杂，往往涨价的发起者并不是药店，药店也不是涨价的最大受益者，所以，没有必要对零售市场药品价格进行过高的行政监管。要想真正维护药品价格秩序，还是应采取市场手段，以及像“4+7”带量采购这样的有力政策来推动。
据了解，目前正在征求意见的《药品管理法（修订草案）》提出，国家对药品价格进行监测，必要时开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处药品价格违法行为，维护药品价格秩序。对此，卫柏兴表示认同。他说：“我几年前就提出，解决药价虚高问题，在实行药价监测的基础上，只需要做到两个透明：药价透明、处方透明，就足够了。如果政府下决心对药价进行监测，开展成本调查等，一定能把虚高的药价降下来。”但他同时表达了自己的担忧：“医改十年来，各方垄断的利益链条早就根深蒂固，甚至有官员参与其中，利益面牵扯太广。在利益集团的强大阻力面前，这个方案能否真正落地实施，我还是比较担心的。”
抛弃“辉煌”的过去才能打开新局面
事实上，药价高昂不只是中国的问题，全世界都存在这个问题，例如美国总统特朗普也曾炮轰“高药价”，说药企“占穷人便宜，应该感到羞耻”。那么，国外有没有一些整治“高药价”的招数，对我国根治药价虚高带来启示呢？
卫柏兴就介绍道：“2013年，我曾和国家发改委价格司的官员讨论过‘支付性指导价’，这是参照德国的一个不错的降价模式，政府制定一个医保支付价格，如果医院卖得贵，超出指导价的部分由医院给患者解释。后来，这个项目转到了人社部医保司，但提了近三年，到现在依然没有出台。”他说，药价滋生的大量腐败问题不解决，国外再好的借鉴模式在国内都推行不起来，目前医改的首要任务就是反腐，切断强大的垄断利益链，是中国医改唯一出路。
杨华则提到了澳大利亚的做法。他说，澳大利亚实行全民健康保障制度。为了避免以医牟利，出现虚高药价，澳大利亚通过统一的疾病分类定额支付的办法，达到标准化。每一种病症的不同治疗方案，都明码标价，医疗机构都采取整体核算，不管医疗服务或药品都不单独计费。但他也表示，在我国现阶段，按病种付费的反对声音很多，有利益相关，也需要完善政策设计。
从卫柏兴和杨华两位行业专家的观点中可以看出，由于国情不同，国外的一些好的做法，我们可以借鉴，但治理药价虚高，还是应该“因地制宜”。此外，有些药品价格高昂有其合理性，比如原研创新药，特别是抗癌药，还有孤儿药等。对于这些药品的高价格，就应区别对待，分类施策。卫柏兴表示，对于专利药、抗癌药，目前看来，通过国家谈判以量换价还是有一定效果。过专利期的原研药，国家还是要鼓励国内更多药企参与仿制，以仿制的低价药来代替临床上高价的原研药。对于孤儿药，应该由国家出资定点定量生产。杨华也支招道：“患者的大病就医用药，还是应该依靠国家统筹医保或商业医保。未来，医保只会更加有效地行使监管职能。”
不管怎样，从现在的政策环境和市场环境来看，今后很长一段时间，“降药价”将会是主旋律。在这种背景下，药企也应该彻底改变过去粗放式的发展方式，在合规的前提下寻求精细化的可持续发展。
杨华表示，没有一家企业能以不变的姿态基业常青，生于变化，死于固化。那些已经成功转型的老牌企业，都是为了打开新局面而抛弃了曾让他们辉煌的过去。如今，药企应持续投入研发创新，锻造实力，以打造可靠疗效和匠心品质的产品来重塑品牌形象；同时，为客户提供诚信和优质服务，并尽到应有的社会责任。
卫柏兴也建议道，当前，药企首先要在绝对保证质量和合理利润的情况下，积极主动参与国家“以量换价”的带量采购，主动向社会公开药品成本价、利润率，借助网络媒介等平台让国家和百姓认知、认可并主动购买其产品。如果有企业愿意，卫柏兴（北京）医药科技有限公司可以免费提供这方面的帮助和服务。
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